A onda de choque acrescenta algo à reabilitação da tendinopatia do Aquiles?

A onda de choque surge constantemente nas conversas sobre tendinopatia do Aquiles — às vezes como o recurso que oferece quando o carregamento estagnou, outras vezes como o tratamento que o paciente pede pelo nome. A pergunta que vale a pena fazer é mais restrita: a terapia por ondas de choque extracorpóreas (TEOCE) acrescenta realmente algo face ao sham ou face aos programas de carregamento que já está a prescrever? Várias sínteses e ensaios de 2026 falam diretamente sobre isso, e as respostas são menos claras do que a marketing sugere.

Face ao sham, o sinal é fraco

Korakakis et al. (2026) reviram sistematicamente ensaios randomizados que compararam SWT contra sham-SWT, controlo ou nenhum tratamento em adultos com tendinopatia insertional e intermédia do Aquiles (n=557). Para a tendinopatia insertional do Aquiles, a SWT não mostrou benefício clinicamente relevante face ao sham, com achados consistentes em todos os desfechos e análises de sensibilidade e subgrupos, com certeza baixa a moderada. Para a doença intermédia, todas as meta-análises não mostraram diferenças significativas em incapacidade ou dor entre as intervenções SWT e controlo em qualquer ponto temporal. A principal leitura positiva foi evidência de certeza muito baixa de um efeito clinicamente relevante da SWT radial na incapacidade e dor a curto e longo prazos face ao sham ou controlos de espera-vigília. Os próprios autores assinalam que a maioria das estimativas de efeito repousa em dados de certeza muito baixa e baixa, pelo que os efeitos verdadeiros podem mudar com futuros ensaios de alta qualidade.

Ni et al. (2026) realizaram uma meta-análise restringida à tendinopatia crónica do Aquiles, agrupando 458 participantes de oito ECRs em comparações ESWT versus sham. Não foram observadas diferenças significativas entre ESWT e sham na dor (ΔVAS) ou função (ΔVISA-A, ΔAOFAS) ao longo dos seguimentos, todos P > 0,05. Os eventos adversos foram numericamente mais elevados com ESWT (4,5% vs. 1,2%), embora a diferença não fosse significativa (P = 0,12).

Um resultado de subgrupo que merece leitura cuidadosa

A mesma meta-análise encontrou apenas um slice positivo: numa análise de subgrupos, a ESWT levou a uma redução significativa da VAS face ao sham em pacientes com duração dos sintomas inferior a 12 meses, aos um mês (WMD −0,76, P = 0,03) e aos três meses (WMD −1,23, P = 0,001). Este é um achado genuíno, mas leia-o pelo que é — uma análise de subgrupos numa meta-análise cujo resultado global foi nulo, de autores que afirmam ser necessária mais evidência de alta qualidade. É uma hipótese sobre doença em fase inicial, não uma indicação de tratamento.

De onde vêm as classificações favoráveis

Se a onda de choque parece pior face ao sham mas continua a ser recomendada, parte da resposta reside em como as comparações são enquadradas. Guo et al. (2026) realizaram uma meta-análise em rede em 3.921 pacientes com várias tendinopatias, incluindo Aquiles. Numa análise de subgrupo par-a-par para tendinopatia do Aquiles, a ESWT superou o placebo para VAS (SMD −0,49, IC 95% −0,83 a −0,16, I² = 0), e a ESWT classificou-se em segundo lugar na SUCRA para melhoria da VAS, com diferença significativa face ao tratamento classificado em primeiro lugar (MD 2,55, IC 95% 1,86–3,24). O título dos autores é que, comparativamente a outros tratamentos conservativos, a ESWT ocupa uma posição favorável na epicondilite lateral, tendinopatia do Aquiles e tendinopatia do manguito rotador. Note o que a rede não consegue fazer: classificar-se em segundo lugar atrás de outro tratamento conservativo (abreviado LT no resumo) não é o mesmo que acrescentar valor acima do carregamento.

A linha de base do carregamento não é trivial

Qualquer questão de adição depende do que o tratamento base alcança por si próprio. Janssen et al. (2026) randomizaram adultos com tendinopatia crónica intermédia do Aquiles para exercício excêntrico da panturrilha (EET) ou treino de força do membro superior (UET) como programas domiciliares sem supervisão, medindo VISA-A às 12 semanas. Ambos os grupos melhoraram — um ganho médio de VISA-A de 10 pontos (IC 95% 2–22) com EET e 6 pontos (IC 95% 2–15) com UET — e a diferença ajustada entre grupos não foi significativa (4 pontos; IC 95% −7 a 15). A própria conclusão dos autores é direta: estes achados sugerem limitada eficácia a curto prazo do EET como programa de exercício domiciliário sem supervisão. Numa população relacionada, Yuan et al. (2026) reviram o exercício excêntrico face a outras terapias conservativas na tendinopatia do Aquiles (n=994) e encontraram redução de dor superior para o trabalho excêntrico face a modalidades físicas (VAS SMD −0,54; NRS SMD −0,29), juntamente com melhorias na estrutura do tendão por ultrassons — aumento da espessura AP (SMD 0,41) e redução da vascularidade — ao mesmo tempo que assinalavam que os resultados funcionais (VISA-A) mostraram melhorias menores com o exercício excêntrico do que com os controlos, com heterogeneidade extremamente elevada (I² = 86,1%) que impede conclusões definitivas.

Protocolos combinados: um pequeno ensaio, um tendão interessante

O teste mais direto de 'se a onda de choque adiciona ao carregamento' é Katolický et al. (2026), um ECR em 41 participantes com tendinopatia crónica unilateral intermédia do Aquiles que comparou treino de resistência sozinho contra treino de resistência mais onda de choque focada, com medições na linha de base e nas semanas 6, 12 e 26. Ambos os grupos mostraram redução significativa da dor e melhoria funcional (p < 0,001). A história estrutural é onde os grupos divergem: a área transversal diminuiu significativamente apenas na semana 26 no grupo combinado (p = 0,031), e a análise de frequência espacial mostrou remodelação micromorfológica dependente do tempo — diminuição de P6 e SUM, aumento de PPP e Q6 — consistente com melhoria da organização do colagénio e homogeneidade do tecido, um padrão que apareceu mais pronunciado no grupo combinado. Este é um sinal mecanicista promissor num ensaio de 41 pacientes, não prova de uma adição clínica: os resultados clínicos melhoraram em ambos os braços.

O que isto significa na sua clínica

Uma leitura razoável deste corpo de evidências:

1	Trate a onda de choque como não comprovada face ao sham na tendinopatia crónica do Aquiles, tanto insertional como intermédia — é isso que mostram as duas sínteses controladas por sham. Se a utilizar, diga-o honestamente ao paciente.
2	Não a venda como adição ao carregamento com base na evidência atual. O ensaio de protocolo combinado mostra que ambos os braços melhoraram clinicamente, com remodelação micromorfológica a parecer mais pronunciada com a onda de choque — vale a pena observar, ainda não muda a prática.
3	Mantenha o carregamento como a espinha dorsal, e leve a sério o achado de Janssen: programas excêntricos domiciliares sem supervisão mostraram limitada eficácia a curto prazo, sem diferença significativa entre grupos face a um programa de exercício do membro superior não relacionado. Este ensaio não testou programas supervisionados, pelo que se a supervisão e a progressão fazem a diferença permanece em aberto.
4	Se recorrer à onda de choque, o único sinal de subgrupo é doença precoce — sintomas inferiores a 12 meses — e mesmo isso vem com o pedido dos autores por melhores ensaios.

Nada disto diz que a onda de choque seja inútil; diz que a evidência controlada por sham atualmente não a suporta como uma adição significativa a um programa de carregamento bem gerido. Antes de escalar casos teimosos, um passo razoável é verificar se o plano de carregamento está realmente a ser seguido, já que um plano de carregamento que não está a ser seguido não pode ser julgado equitativamente.

Como um programa de carregamento que é efetivamente seguido permanece a base, os Programas Domiciliares e Alertas Inteligentes da PhysioSync mostram se o plano está a ser feito entre visitas, para que possa julgar um caso estagnado de forma justa antes de escalar.