¿Qué dice la evidencia reciente sobre la efectividad del ejercicio y los tratamientos coadyuvantes en la tendinopatía del manguito rotador?

La tendinopatía del manguito rotador es una presentación de alto volumen en la práctica musculoesquelética. La carga es significativa: el dolor de hombro tiene el mayor impacto en la calidad de vida entre las localizaciones musculoesqueléticas comunes, afectando tanto a los dominios de salud física como mental (Imagama et al., 2020). Durante años, el debate clínico se ha centrado en si priorizar la terapia manual, la inyección o el ejercicio. Los recientes metanálisis de red han comenzado a mapear la efectividad comparativa de estas intervenciones, alejándonos de la preferencia anecdótica hacia un ranking basado en la evidencia. La pregunta ya no es si el ejercicio funciona —lo hace—, sino qué tipo de ejercicio produce los mejores resultados en cuanto a dolor y función, y dónde encajan otras modalidades en esta jerarquía.

El entrenamiento concéntrico lidera en la disfunción

Un reciente metanálisis de red bayesiano que compara siete tipos de ejercicio para el dolor de hombro relacionado con el manguito rotador proporciona una jerarquía clara (Zhang et al., 2025). Al analizar la disfunción del hombro, el entrenamiento de fortalecimiento concéntrico demostró una ventaja significativa en la mayoría de las comparaciones y fue identificado como la intervención más efectiva según la superficie bajo la curva de clasificación acumulada (SUCRA). Sin embargo, la modalidad específica importa. Aunque la carga general es beneficiosa, los datos sugieren que priorizar la fuerza concéntrica sobre otras formas puede optimizar la recuperación funcional. Cabe señalar que los análisis por subgrupos revelan matices poblacionales. Esto refuerza la necesidad de adaptar la prescripción de ejercicio no solo según la patología tisular, sino también según las demandas de actividad y el perfil del paciente.

Las inyecciones ofrecen alivio solo a corto plazo

¿Dónde se sitúan las inyecciones en esta jerarquía? Las revisiones narrativas sobre inyecciones de corticosteroides y plasma rico en plaquetas (PRP) indican una división temporal en su eficacia (Kyaw & Khin, 2025). Los corticosteroides proporcionan un alivio robusto del dolor a corto plazo (<3 meses), lo que los hace útiles para el control rápido de los síntomas. Sin embargo, sus beneficios disminuyen con el tiempo, y su uso repetido puede perjudicar la curación del tendón. El PRP busca promover la reparación tisular y puede ofrecer mejoras más duraderas a medio-largo plazo (6-12 meses), aunque la evidencia sigue siendo heterogénea debido a las variaciones en los protocolos de preparación. La terapia láser de alta intensidad (HILT) también muestra prometedores resultados para la reducción del dolor y la mejora de la discapacidad, particularmente en condiciones relacionadas con el hombro, aunque los tamaños del efecto varían. Estas modalidades sirven como coadyuvantes en lugar de reemplazos para la rehabilitación activa.

La psicología predice el resultado mejor que la estructura

Quizás la idea más crítica derivada de la literatura reciente es que el diagnóstico estructural explica muy poca de la varianza en los resultados del tratamiento. Un estudio de cohorte longitudinal multicéntrico encontró que las expectativas iniciales del paciente, la autoeficacia frente al dolor y una menor discapacidad basal estaban consistentemente asociadas con mejores resultados de fisioterapia, mientras que los hallazgos del examen clínico vinculados a diagnósticos estructurales específicos no lo estaban (Chester et al., 2018). Altos niveles de resiliencia y expectativas positivas de recuperación se correlacionan con menor dolor y discapacidad. Además, existe evidencia de sensibilización del sistema nervioso en las tendinopatías persistentes, incluidos umbrales de dolor a la presión reducidos en y lejos del sitio de la lesión, lo que sugiere que la sensibilización central juega un papel. Esta comprensión mecanística ayuda a explicar por qué los ejercicios terapéuticos cargados producen respuestas favorables: pueden modular el procesamiento central del dolor junto con la adaptación tisular local (Littlewood et al., 2013).

Implicaciones para la toma de decisiones clínicas

Para el fisioterapeuta en ejercicio, esta base de evidencia sugiere un cambio en cómo abordamos la tendinopatía del manguito rotador: En primer lugar, priorizar el fortalecimiento concéntrico como el principal impulsor de la mejora funcional, reconociendo que el ejercicio debe adaptarse a las demandas específicas de actividad del paciente. En segundo lugar, ver las inyecciones como herramientas para la modulación del dolor a corto plazo que faciliten el compromiso con el ejercicio, no como tratamientos curativos independientes. Si se utiliza PRP, gestionar las expectativas respecto a la evidencia variable y los mayores costes. En tercer lugar, evaluar e abordar los factores psicosociales tempranamente. La educación del paciente, la gestión de expectativas y la construcción de la autoeficacia no son habilidades 'blandas', son indicadores pronósticos que influyen directamente en los resultados. Ignorar estos factores deja sin aprovechar la varianza tratable. Finalmente, reconocer que el dolor persistente puede implicar sensibilización central. La exposición graduada y la recarga controlada, en lugar de solo las modalidades pasivas, abordan tanto los mecanismos periféricos como centrales. La jerarquía es clara: el ejercicio, específicamente el fortalecimiento concéntrico, ocupa la cima para la función. Las inyecciones y las terapias manuales ocupan roles de apoyo para la modulación de los síntomas. Pero el verdadero diferenciador en los casos exitosos suele ser la capacidad del clínico para integrar la carga biomecánica con el apoyo psicológico.